医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记
11. 谈谈冠状动脉钙化扫描的那些事
接着上一篇的话题，我们谈到冠脉CT造影在胸痛检查中的应用，特别推荐在年龄小于65岁无既往冠心病病史的胸痛病人中使用，同时也谈到了哪些人群不适合做冠脉CT造影。
有读者问道，经常听到医生或朋友提起心脏扫描或者心脏钙积分扫描的名称，是不是和冠脉CT造影是一个概念，还是不同的检查？答案，两者是不同的检查。
冠状动脉钙化扫描 （coronary calcium scan），又称心脏扫描或心脏钙积分扫描，是指使用小量的CT放射线剂量快速扫描心脏来检测冠状动脉的钙化程度。
为什么冠状动脉有钙化？
我们知道钙是人体的必需元素，是骨骼和牙齿的主要成分，缺钙可以产生很多相关疾病。X射线不容易穿透钙沉积，因此，我们看到X光片上，骨骼和牙齿的影像是白色。
骨骼和牙齿需要钙，但是身体的其他部位过多的钙并不是好事，特别是今天我们要谈到的冠脉血管。
之前我们说过，冠状动脉粥样硬化的形成是从胆固醇在血管壁的沉着开始，形成斑块，此时的斑块主要由胆固醇组成，称为软斑块，接下来胆固醇招呼钙离子一起加入，钙在血管内的沉着过程就叫钙化，钙化使血管变硬。医学上很早就注意到这些现象，医生们很早就开始使用CT扫描来看冠脉血管的钙化程度，认为钙化程度的高低可以说明病人的斑块梗阻严重程度，甚至使用钙化积分来预测今后急性心梗或死亡的风险高低。但是，事实并不是这么简单。冠状动脉的钙化积分和血管梗阻不是严格的线性相关，很多由于软斑块导致血管狭窄程度高的病人钙积分并不高。而且软斑块与钙化的结合部位是斑块易破裂部位而容易导致急性心梗，如果病人血管钙化严重，反而出现急性心梗的发生率不升反降。因此在很长的一段时间，冠脉钙化扫描成为了一种“鸡肋“检查，不被重视。
冠状动脉钙化扫描的现实意义？
2018年美国的胆固醇指南中把冠脉钙化扫描检查重新提出。在40到75岁人群，没有糖尿病，胆固醇水平在70-189mg/dl，10年心血管疾病风险在7.5%到20%之间，不能确定是否使用他汀类药物治疗时，建议使用冠脉钙化扫描检查来帮助判断和做出决定。如果冠脉钙化分数为0（说明没有钙化），可以考虑推迟使用他汀类药物。如果冠脉钙化分数在1-99，特别是年龄大于55岁，推荐使用他汀类药物治疗。在任何40到75岁人群中，冠脉钙化分数大于100， 都应该使用他汀类药物。前面我们已经谈到，有钙化说明有斑块，使用他汀类药物治疗胆固醇可以不仅减缓斑块形成，而且稳定斑块避免斑块破裂导致急性心梗。
什么时候考虑做冠脉钙化扫描？
适用于心血管疾病中风险的无症状者，就是上面提高的人群，10年心血管疾病风险在7.5%到20%之间。如何鉴定心血管疾病风险的高低？请使用ASCVD计算公式。
哪些人不应该做冠脉钙化扫描？
低风险无症状者不需要做此检查（10年心血管疾病风险小于5%），因为大概率结果将是阴性。高风险患者（10年心血管疾病风险大于20%）和已经诊断有冠心病者不需要做此检查，因为检查结果将不会改变治疗方案，就是积分为0，仍然需要继续使用他汀类药物和其他治疗措施。
冠脉钙化扫描在高年龄人群是否有意义？
我们知道随着年龄增高，血管钙化程度增加。在76岁到80岁人群，胆固醇水平在70-189mg/hl，同样可以使用冠脉钙化扫描来帮助判断风险性，如果钙化积分为0，可以作为不使用他汀类药物的依据。
40岁以下的人群是否可以使用冠脉钙化扫描？
对于35岁到40岁年龄段，使用冠脉钙化扫描的临床数据不充分。年轻人如果有斑块形成，大多数是软斑块，钙化机会少，如果检查冠脉钙化积分为0，并不能作为排除心血管疾病风险的依据，因此低年龄段不建议做冠脉钙化扫描。
最后需要强调，冠脉钙化扫描结果需要结合个人整体风险因素一起来使用。冠脉钙化分数为0只是把被检查者重新规划到低风险人群，而不是零风险。
